Najkrócej
Rwa kulszowa (ischialgia) to ból biegnący wzdłuż nerwu kulszowego: od lędźwi albo pośladka w dół nogi, zwykle poniżej kolana i zwykle po jednej stronie. Najczęściej wywołuje go fragment krążka międzykręgowego, który uciska korzeń nerwowy w kanale kręgowym. U większości chorych dolegliwości mijają w ciągu kilku tygodni bez operacji, dzięki ruchowi w granicach bólu, fizjoterapii i lekom dobranym przez lekarza. Pilnej pomocy wymagają drętwienie krocza, kłopot z oddaniem moczu i narastające osłabienie nogi.
- Dlaczego: fragment krążka uciska korzeń nerwowy
- Liczby: poprawa u ok. 70% w 2 miesiące
- Jak: ruszaj się w granicach bólu, ćwicz z fizjoterapeutą
- Uwaga: drętwienie krocza lub kłopot z moczem to SOR
Skąd się bierze rwa kulszowa?
Ból czuć w nodze, ale jego źródło leży zwykle w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa, tam gdzie z kanału kręgowego wychodzą korzenie nerwowe. Nerw kulszowy, największy nerw w ciele człowieka, powstaje z korzeni L4–S3, czyli ze splotu krzyżowego. Wychodzi spod mięśnia gruszkowatego, biegnie przez pośladek i tył uda do dołu podkolanowego. Jego gałęzie, nerw piszczelowy i nerw strzałkowy wspólny, unerwiają wszystkie mięśnie podudzia i stopy.
Nerw działa trochę jak kabel podłączony do kręgosłupa: wystarczy ucisnąć go przy samym gnieździe, a zakłócenia czuć na całej długości przewodu, aż do stopy. Dlatego ból, mrowienie czy osłabienie pojawiają się daleko od miejsca, w którym powstaje problem.
Krążek międzykręgowy składa się z twardego pierścienia włóknistego i galaretowatego jądra miażdżystego. Gdy pierścień pęka, przesunięte jądro uciska i drażni korzeń nerwowy, a taki ból nazywa się korzeniowym. Zwykle dotyczy to krążków L4/L5 i L5/S1, bo dolna część kręgosłupa przenosi największe obciążenia (Medycyna Praktyczna).
Rzadziej korzeń uciska coś innego. Przyczyny w obrębie kręgosłupa to:
- stenoza, czyli zwężenie kanału kręgowego w przebiegu zwyrodnienia,
- kręgozmyk (spondylolisteza), w którym przesunięty krąg zwęża kanał,
- rzadko guzy, ropnie i krwiaki.
Poza kręgosłupem podobny ból daje zespół mięśnia gruszkowatego, nazywany czasem „pseudo rwą”, bo napięty mięsień drażni nerw w pośladku. Nerw mogą też uciskać ciąża oraz guzy i urazy miednicy.
Rwa kulszowa najczęściej dotyczy osób w wieku około 30–50 lat, przed 20. rokiem życia zdarza się rzadko. Ryzyko zwiększają palenie, praca fizyczna, otyłość i siedzący tryb życia. Sprzyja jej też praca w wymuszonej pozycji i z wibracjami, jak u kierowców zawodowych czy operatorów maszyn.
Jakie objawy daje rwa kulszowa?
Typowy jest ból z pośladka w dół jednej nogi, zwykle poniżej kolana, często silniejszy niż ból pleców. Boli noga po tej stronie, po której korzeń jest uciśnięty. W ok. 60% przypadków najpierw pojawia się ból krzyża, a dopiero potem ból nogi. Potocznie rwę kulszową nazywa się korzonkami albo atakiem korzonków.
Obok bólu zwykle występują:
- mrowienie, drętwienie albo pieczenie wzdłuż nogi,
- osłabienie mięśni i osłabione odruchy,
- oszczędzanie nogi przy chodzeniu,
- nasilenie bólu przy kaszlu, kichaniu, chodzeniu i nawet niewielkich ruchach kręgosłupa.
To, gdzie dokładnie boli i co słabnie, zależy od uciśniętego korzenia.
| Korzeń | Gdzie boli | Co słabnie |
|---|---|---|
| L4 | przód uda i wewnętrzna strona podudzia | prostowanie kolana, odruch kolanowy |
| L5 | bok podudzia i grzbiet stopy do palucha | chodzenie na piętach |
| S1 | tył uda i łydki, zewnętrzna krawędź stopy do 5. palca | stanie na palcach, odruch skokowy |
Przed wizytą dobrze zanotować, dokąd schodzi ból i czego noga nie potrafi zrobić. Taki opis lekarz porówna z wynikiem badania.
Jak lekarz rozpoznaje rwę kulszową?
Na podstawie rozmowy i badania, zwykle bez aparatury. Lekarz pyta i sprawdza:
- kiedy i jak zaczął się ból, gdzie dokładnie jest i jak jest silny,
- co go nasila, a co przynosi ulgę,
- siłę mięśni, odruchy i czucie w nogach,
- wynik testu Lasègue’a, czyli unoszenia wyprostowanej nogi, przy którym napina się nerw.
Gdy badanie nie pokazuje zaburzeń neurologicznych, a nic nie wskazuje na uraz, zapalenie ani nowotwór, badania obrazowe w zdecydowanej większości przypadków nie są potrzebne. Pilnie obrazuje się kręgosłup przy niedowładzie, zaburzeniach odruchów, zatrzymaniu moczu oraz podejrzeniu nowotworu lub zapalenia (Medycyna Praktyczna). Rezonans zleca się też wtedy, gdy noga coraz bardziej słabnie albo ból nie mija mimo ok. 6 tygodni leczenia, zwłaszcza gdy rozważa się zabieg.
Badania różnią się tym, co pokazują. RTG ocenia kości, ale nie uwidacznia nerwów ani krążków. Rezonans magnetyczny jest najczulszy w wykrywaniu przepukliny, a tomografię komputerową wybiera się, gdy rezonans jest przeciwwskazany, na przykład przy rozruszniku lub metalu w ciele. Wypukliny widoczne w rezonansie często mają osoby, którym nic nie dolega, więc opis badania czyta się zawsze razem z objawami.
Nie każdy ból promieniujący do pośladków to rwa. Tępy ból krzyża u osoby przed 40. rokiem życia, który nasila się w nocy i mija przy ruchu, może być bólem zapalnym, na przykład w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa.
Jak się leczy rwę kulszową?
Najpierw bez operacji: ruchem w granicach bólu, fizjoterapią i lekami dobranymi przez lekarza. Takie leczenie zachowawcze jest podstawą postępowania. Plan ustala się z lekarzem i fizjoterapeutą, bo zależy od nasilenia bólu i od tego, czy noga słabnie.
1. Krótki odpoczynek, potem ruch
W najostrzejszym okresie można odpocząć w pozycji ulgowej: na boku z ugiętymi kolanami i biodrami albo na plecach z poduszką pod kolanami. Medycyna Praktyczna dopuszcza 1–2 dni takiego leżenia i zaznacza, że unieruchomienie w łóżku nie powinno trwać dłużej niż 4–5 dni. Długie leżenie nie pomaga, dlatego potem jak najszybciej wraca się do codziennych czynności, z pominięciem tych, które nasilają ból. Jeśli ból nie zmniejsza się wyraźnie w ciągu 3–4 dni, potrzebna jest konsultacja lekarza.
2. Fizjoterapia i ćwiczenia
Fizjoterapii nie należy odkładać, bo wcześnie wdrożone ćwiczenia zmniejszają ryzyko, że ból przejdzie w przewlekły. Ćwiczenia dobiera fizjoterapeuta do konkretnego chorego. Dobrym sygnałem jest centralizacja, czyli ból, który wycofuje się z nogi w stronę pleców. Zabiegi fizykalne, takie jak TENS (przezskórna elektrostymulacja nerwów), ciepło, krioterapia czy ultradźwięki (te ostatnie nie w okresie ostrym), tylko uzupełniają ćwiczenia. Stosowane bez nich dają mniejsze efekty.
3. Leki przeciwbólowe
Nie ma jednego najlepszego leku na rwę kulszową. Rodzaj i dawkę ustala lekarz, który w razie potrzeby przepisuje silniejsze leki przeciwbólowe albo leki rozluźniające mięśnie. Mają ułatwić ruch i sen w najostrzejszym okresie, ale ćwiczeń nie zastępują.
4. Kiedy rozważa się operację?
Leczenia operacyjnego wymaga ok. 2–10% chorych z rwą kulszową. Pilnie operuje się przy zespole ogona końskiego oraz przy niedowładzie, gdy ucisk potwierdzi rezonans lub tomografia. Planowo zabieg rozważa się wtedy, gdy silny ból nie ustępuje mimo kilku tygodni dobrze prowadzonego leczenia zachowawczego.
Czego unikać przy rwie kulszowej?
Szkodzi wszystko, co nasila objawy:
- długie leżenie w łóżku,
- dźwiganie ciężarów,
- schylanie się i głębokie skłony,
- znaczne przeprosty kręgosłupa.
Z ćwiczeń odpada każde, po którym ból schodzi niżej w nogę albo narasta drętwienie.
Ile trwa rwa kulszowa?
U ok. 70% chorych istotna poprawa następuje w ciągu 2 miesięcy od początku objawów (Medycyna Praktyczna). To częsta dolegliwość: rwa kulszowa pojawia się w ciągu życia u 13–40% osób, a co roku zapada na nią ok. 1–2% populacji.
Ustąpienie bólu nie zamyka jednak sprawy. Nawracający ból krzyża pojawia się w ciągu życia u ok. 75% osób, które przeszły taki epizod, więc nawrót po miesiącach czy latach nie jest niczym wyjątkowym.
Kiedy z rwą kulszową pilnie do lekarza lub na SOR?
Objawy, które mogą oznaczać zespół ogona końskiego, czyli ucisk wielu korzeni naraz, wymagają natychmiastowego wyjazdu na SOR albo telefonu pod numer 112. Ten stan trzeba pilnie zdiagnozować i często operować.
Nie wolno czekać przy:
- drętwieniu krocza, okolicy odbytu, narządów płciowych lub wewnętrznej strony ud (znieczulenie siodłowe),
- trudności z oddaniem albo utrzymaniem moczu lub stolca, w tym braku oddania moczu przez 12 godzin,
- osłabieniu obu nóg,
- opadającej stopie albo szybko narastającym osłabieniu nogi.
Przy tych objawach nie czekałabym ani na termin u specjalisty, ani na efekt leków.
Jeszcze tego samego dnia do lekarza trzeba trafić z takimi sygnałami:
- niemożność stanięcia na palcach albo wyraźne zaburzenia czucia w nodze,
- ból z gorączką lub dreszczami,
- niewyjaśniona utrata masy ciała albo ból nasilający się w nocy,
- nowotwór w przeszłości albo ból po poważnym urazie,
- obrzęknięta, ucieplona i bolesna łydka: to nietypowe dla rwy i może oznaczać zakrzepicę.
Czym rwa kulszowa różni się od dyskopatii i rwy udowej?
Dyskopatia to zwyrodnienie krążków międzykręgowych, które zaczyna się już w okresie dojrzewania i postępuje z wiekiem. Może prowadzić do rwy, ale nie jest z nią tożsama: rwa to ból nerwu, a dyskopatia to stan krążka, który bywa jego podłożem. Budowę krążka i przebieg zwyrodnienia wyjaśnia tekst o tym, czym jest dyskopatia.
Rwa udowa boli z przodu: od pachwiny przez przednią stronę uda, często do kolana. Wynika z ucisku korzeni L2, L3 i częściowo L4 albo samego nerwu udowego, a nie nerwu kulszowego. Ból pachwiny i przodu uda bywa mylony z kłopotem ze stawem biodrowym, więc przy takim rozkładzie dolegliwości przydaje się opis tego, jak wygląda ból biodra i jego przyczyny.
Do jakiego lekarza iść z rwą kulszową?
Zwykle zaczyna się od lekarza rodzinnego, który zbada nogę i pokieruje dalszym leczeniem. Kręgosłupem zajmuje się kilku specjalistów, a wybór między nimi, czyli ortopeda, neurolog czy neurochirurg, zależy od objawów i etapu choroby. O ewentualnej operacji decyduje neurochirurg lub ortopeda, a ćwiczenia prowadzi fizjoterapeuta.
